高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種自己負担金免除申請書

更新日：2024年10月22日

高齢者の新型コロナウイルス感染症予防接種自己負担金免除通知書の申請を受け付けます。

制度の詳細等につきましては、関連ページをご確認ください。

対象者

接種日現在、次のいずれかに当てはまる方

65歳以上
60～64歳で対象となる方（心臓、腎臓又は呼吸器の機能に障害があり、身の回りの生活が極度に制限される方、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）による免疫の機能に障害があり、日常生活がほとんど不可能な方）。身体障がい者手帳などの写しが必要です。

令和6年10月1日（火曜日）～令和7年3月31日（月曜日）の診療日

注：医療機関によっては、実施期間中であってもワクチンの在庫状況などにより接種できない場合があります。
注：事前に医療機関へご予約をお願いします。

1回

住所、氏名、生年月日が確認できるもの（健康保険証など）
健康手帳（持っている方のみ）
身体障がい者手帳などの写し（該当者のみ）
市民税非課税世帯・生活保護世帯の人は、次のいずれかの書類
- 市が発行する自己負担金免除通知書(事前申請が必要です。)
- 介護保険負担限度額認定証
- 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証

　3,200円

市民税非課税世帯とは、世帯全員が非課税である世帯のことです。世帯に1人でも課税や未申告の人がいると非課税世帯とはなりません。

注：市民税未申告の方は、先に市税課で申告をしてください。
注：令和6年1月2日以降に転入した市民税非課税世帯の方は、事前に問い合わせてください。
注：接種後の払い戻しはできません。

次のうちいずれかを医療機関に提出